La sicurezza dei farmaci durante la gravidanza e l’allattamento è una questione di fondamentale importanza sia dal punto di vista clinico che regolatorio. L’impatto di questa tematica è significativo non solo per le pazienti, ma anche per l’intero Sistema Sanitario, rendendo essenziali un costante approfondimento ed una discussione multidisciplinare.
L’11 dicembre 2025 si è svolto il webinar “Farmacovigilanza in gravidanza e allattamento”, organizzato dal Gruppo di Lavoro di Farmacovigilanza “E. Montagna” della SIMrF con il patrocinio di EUPATI e dell’Associazione Italiana Donne Medico – AIDM. L’incontro ha riunito professionisti delle aziende, clinici, esperti di teratologia e rappresentanti dei pazienti per discutere uno dei contesti più sensibili in ambito di sicurezza dei medicinali. La gravidanza e l’allattamento restano ancora degli scenari clinici delicati a quasi settant’anni dal tragico caso della talidomide che, con i suoi esiti teratogeni, ha segnato la nascita della moderna Farmacovigilanza ed ha aperto la strada a sistemi di monitoraggio più strutturati, sensibili e tempestivi. L’eco storica della tragedia della talidomide rappresenta ancor oggi un monito cruciale: c’invita a valutare con rigore il rapporto beneficio–rischio dei medicinali, prestando particolare attenzione ai segnali precoci. In gravidanza e durante l’allattamento questa valutazione si complica a causa delle specifiche esigenze delle pazienti, legate soprattutto alle significative modificazioni fisiologiche, unite ad una persistente scarsità di dati nella fase post-marketing. Pertanto è fondamentale un approccio multiprospettico per supportare delle decisioni informate.
La Dott.ssa A. Lucchese ha illustrato le principali modificazioni fisiologiche che si verificano in corso di gravidanza e allattamento. La paura di effetti sul feto può indurre una limitata prescrizione dei farmaci o la loro somministrazione a dosaggi non ottimali, mentre false percezioni di “innocuità” possono sostenere prescrizioni eccessive. Le variazioni del volume di distribuzione, della perfusione degli organi, della funzione renale ed epatica, insieme alla possibilità di trasferimento transplacentare ed alla diffusione nel latte materno, modificano assorbimento, distribuzione, metabolismo ed eliminazione. A ciò si aggiungono le differenze di metabolismo tra madre e neonato: è qui che il clinico ricopre un ruolo fondamentale, valutando dose e timing e pianificando follow-up mirati.
La Dott.ssa C. Casino e la Dott.ssa A. Bodini hanno delineato il punto di vista dell’azienda farmaceutica sulla gestione dei dati di Farmacovigilanza in gravidanza e allattamento, illustrando il quadro normativo per la raccolta e la gestione delle segnalazioni degli eventi avversi ed evidenziando le strategie per migliorare la sicurezza dei farmaci in questo contesto. Le donne in gravidanza e allattamento sono tradizionalmente escluse dagli studi clinici: meno dello 0,4% degli studi include le gestanti, meno dello 0,1% include le donne che allattano. Eppure, l’esposizione ai farmaci è normale routine clinica: secondo lo studio IMI ConcePTION, fino al 90% delle donne assume farmaci in qualche fase durante la gravidanza o l’allattamento, ed anche se molti di questi farmaci sono sicuri da usare, solo il 3,7% dei farmaci è esplicitamente etichettato come utilizzabile in questo scenario. Questa mancanza d’informazioni alimenta l’ansia che può condurre alla sospensione delle terapie per le patologie croniche preesistenti od insorte durante la gravidanza stessa: una donna su tre sceglie d’interrompere autonomamente il trattamento per questo motivo, con potenziali conseguenze gravi per la propria salute.
In tale contesto, la nuova Linea Guida ICH E21 (la cui adozione è prevista nel 2028) mira a fornire un quadro di riferimento e le migliori pratiche, accettati a livello globale, per consentire l’inclusione e/o il mantenimento delle donne in gravidanza e in allattamento nelle sperimentazioni cliniche; inoltre stabilirà i principi e le pratiche che garantiscono la raccolta di una serie sufficientemente solida di dati su sicurezza, efficacia e/o farmacocinetica, consentendo di prendere delle decisioni cliniche più informate sull’uso dei medicinali. La Linea Guida incoraggia una pianificazione proattiva durante tutto il processo di sviluppo del prodotto sperimentale con la consultazione tempestiva delle autorità regolatorie, ma anche di tutte le parti interessate, incluse le pazienti.
La maggioranza dei dati disponibili attualmente sui farmaci in gravidanza e allattamento proviene dal post-marketing: la qualità della raccolta e la completezza dei follow-up sono determinanti per valutare causalità, effetti sulla gestante, potenziale teratogenicità e sicurezza in allattamento. I titolari dell’Autorizzazione all’Immissione in Commercio (AIC) riportano nel Risk Management Plan (RMP) i dati disponibili sulla teratogenicità e presentano un particolareggiato piano per la gestione del rischio. In aggiunta, un nuovo modulo delle Guideline of good pharmacovigilance practices (GVP) – product– or population-specific considerations III: pregnant and breastfeeding women è attualmente in consultazione pubblica. Questo documento fornisce le indicazioni ai richiedenti/titolari di AIC ed alle Autorità Competenti sulle pratiche di Farmacovigilanza specifiche per l’uso dei medicinali in donne in gravidanza e in allattamento. L’obiettivo è garantire che i rischi associati all’uso di farmaci in queste popolazioni siano adeguatamente identificati, caratterizzati e minimizzati, senza però privare inutilmente le donne di trattamenti utili. Il documento sottolinea, quindi, la necessità di un approccio proattivo e basato sull’evidenza, riconoscendo le sfide legate alla scarsità di dati ed alle specificità fisiologiche di queste popolazioni.
La scarsità di segnalazioni di sospette Reazioni Avverse (RA) nelle donne in gravidanza può influenzare significativamente la rilevazione del segnale in questa popolazione di pazienti. D’altra parte, la mancanza d’indicatori specifici per le segnalazioni di casi legati alla gravidanza complica il recupero di tali informazioni nei database di Farmacovigilanza. Per affrontare questo problema, al fine d’identificare con alta specificità le segnalazioni legate alla gravidanza in database ampi, EMA e l’Uppsala Monitoring Centre (UMC) dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) hanno sviluppato degli algoritmi applicati ad EudraVigilance e VigiBase, con prestazioni superiori rispetto alle attuali Queries Standardizzate MedDRA.
In merito al tipo di RA raccolte in gravidanza, uno studio francese ha evidenziato nel database nazionale di Farmacovigilanza una maggiore frequenza, in gravidanza, di RA gravi (anafilassi, disturbi cardiaci e vascolari, epatobiliari, errori terapeutici) mentre uno studio in India ha riscontrato RA comuni da antibiotici con reazioni dermatologiche.
La Dott.ssa A. Bodini ha illustrato le sfide della Farmacovigilanza per i medicinali con potenziale tossicità embriofetale, richiamando i riferimenti GVP: Modulo 5 sul RMP, Modulo 16 ed Addendum sulle Misure di Minimizzazione del Rischio (MMR) dove il rischio è la probabilità statistica che si verifichi un esito clinico sfavorevole con relazione causa–effetto tra farmaco ed evento che può essere identificata o potenziale. I rischi importanti sono quelli che possono avere un impatto significativo sul rapporto beneficio-rischio e vanno monitorati tenendo in considerazione anche le “missing information”, cioè le lacune di conoscenza dal potenziale impatto significativo, analizzate nel RMP.
Il RMP descrive le attività di Farmacovigilanza ed i relativi interventi per identificare, caratterizzare e prevenire il rischio. Durante la caratterizzazione, è essenziale definire in quale fase di gravidanza il rischio si manifesti e come il titolare di AIC intenda prevenirlo (e.g. studi PASS, questionari di follow-up, registri). Oltre alle misure di routine – RCP, etichettatura (anche con i pittogrammi), fogli illustrativi – in presenza di embriotossicità identificata si richiedono MMR addizionali: prevenzione dell’esposizione al concepimento od in utero, minimizzazione del rischio, promozione della consapevolezza (per healthcare professionals e pazienti). Il target va concordato con l’Autorità Regolatoria (specialisti prescrittori, medici di medicina generale, farmacisti, ginecologi, pediatri, donne, uomini, adolescenti, potenziali donatori). Le misure vanno calibrate alla fase di esposizione e talvolta integrate in programmi di prevenzione della gravidanza stessa.
Promuovere la consapevolezza e comunicare il rischio risulta essenziale per mantenere l’aderenza alle MMR. Serve un dialogo efficace medico–paziente sul rischio embriofetale, sulle alternative terapeutiche e sulle azioni da intraprendere in caso di esposizione. Materiali dedicati – moduli di consenso, patient card, checklist, questionari – possono favorire le decisioni informate. Procedure e modulistica sostengono la raccolta dei dati di qualità, pur con la consapevolezza che i follow-up sono spesso difficili.
La Dott.ssa M. Gallo ha presentato il Teratology Information Service (TIS) del Centro Antiveleni di Bergamo, attivo dal 2002, uno dei dieci presenti in Italia, con la missione di formazione ed informazione sul farmaco in gravidanza, e la cui attività è cresciuta in maniera significativa (dal 2000 al 2024, ad esempio, le richieste di consulenza sono aumentate, con prevalenza dei quesiti sugli antibiotici). Il TIS valuta il rischio di esposizione ai farmaci in gravidanza e allattamento, stima il rischio di teratogenesi, suggerisce la diagnostica prenatale e propone le alternative terapeutiche in accordo con il medico. Il TIS partecipa a studi multicentrici, inclusi quelli avviati durante la pandemia di COVID-19.
Spesso la terapia in queste condizioni viene evitata per il timore dei rischi, talvolta sostituita dagli integratori alimentari ritenuti, erroneamente, innocui. In collaborazione con l’Università Milano-Bicocca, il centro sta analizzando i dati su gravidanza e allattamento, osservando i possibili effetti nel bambino, ancora in fase di valutazione. Dal 2021 al 2024, il TIS ha condotto uno studio osservazionale di Farmacovigilanza attiva, in accordo con AIFA: delle 2.670 pazienti arruolate (nonostante un drop-out del 27%) 1.973 hanno risposto ai follow-up, evidenziando dei farmaci con maggior incidenza di RA. Le segnalazioni sono state regolarmente inserite nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza (RNF).
Durante la tavola rotonda, che ha visto la partecipazione anche delle Dott.sse S. Gainotti (Unità di Bioetica dell’ISS), C. Schiavone (Farmacovigilanza della Regione Campania) e P. Kruger (EUPATI), si è discusso approfonditamente della gestione del rischio associato all’uso di terapie durante la gravidanza. Le donne in gravidanza sono sempre più consapevoli dei potenziali rischi legati ai farmaci, ma la conoscenza generale su questo argomento rimane ancora limitata. È essenziale esplorare come migliorare la consapevolezza ed il coinvolgimento delle pazienti nella gestione del rischio terapeutico, ingaggiando attivamente i clinici nella discussione.
La mancanza di coinvolgimento attivo delle pazienti nella creazione di materiali educazionali contribuisce a questa lacuna. Attualmente, i materiali disponibili spesso utilizzano un linguaggio poco accessibile, rendendo difficile per le pazienti comprendere appieno le informazioni fornite. È fondamentale sviluppare dei contenuti che siano user-friendly e coinvolgere le pazienti in prima persona per garantire che le informazioni risultino chiare e pertinenti.
Inoltre, il self-reporting degli eventi avversi è cruciale. È necessario informare le pazienti sui canali appropriati per segnalare gli eventi avversi, anche quelli minori, che possono avere un impatto significativo sulla loro qualità di vita. La comunicazione dev’essere chiara ed accessibile, non limitata esclusivamente alla figura del medico.
Un altro aspetto critico emerso è stato quello della scarsa partecipazione delle donne in gravidanza e in allattamento agli studi clinici. Il Regolamento 536/2014 dell’Unione Europea e le nuove linee guida dell’EMA sottolineano l’importanza d’includere queste popolazioni vulnerabili negli studi clinici. È necessario migliorare la raccolta dei dati reali, coinvolgendo non solo le pazienti, ma anche i caregiver, per garantire una gestione del rischio più completa ed efficace.
La comunicazione dei rischi legati ai farmaci in gravidanza è spesso influenzata dalle informazioni disponibili sui social media. Sebbene questi canali possano fornire delle informazioni utili, diffondono spesso anche notizie errate. È fondamentale che le agenzie regolatorie e le società scientifiche utilizzino i social media per comunicare le informazioni basate sulle evidenze e per combattere le fake news. Spesso le pazienti si sentono più vicine ad altre pazient piuttosto che al proprio medico; pertanto, le associazioni di pazienti sono fondamentali nel fornire l’adeguato supporto e distribuire tutte le informazioni attendibili in sinergia con il professionista sanitario.
Il farmacista rappresenta una figura chiave nella gestione del rischio terapeutico, poiché ha un contatto diretto ed immediato con le pazienti. Investire nella formazione dei farmacisti risulta essenziale per garantire che possano fornire informazioni accurate e tempestive. Inoltre, è necessario un networking efficace tra gli specialisti ed i Centri Antiveleni per garantire una comunicazione fluida e tempestiva.
Al fine, inoltre, di comprendere meglio il percorso delle pazienti, sarebbe auspicabile l’esistenza di database in grado di comunicare tra loro, cosa attualmente assente ma raccomandata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, ad esempio, per i farmaci anti-HIV. Sebbene ci sia ancora molto lavoro da fare in quest’ambito, le pazienti possono svolgere un ruolo attivo nella raccolta dei dati anche dopo la nascita del bambino, fungendo da solido collegamento tra le diverse fonti d’informazione. La Dott.ssa Kruger ha sottolineato come i pazienti siano ben disposti a fornire le informazioni utili, ma è necessario semplificare il processo ed il percorso per facilitare questa partecipazione.
La Farmacovigilanza in gravidanza e allattamento è un ambito dove la storia recente ha richiesto di adottare ancora maggior attenzione e rigore, e dove il futuro prossimo promette un salto di qualità se accompagnato da: inclusione più ampia negli studi clinici; raccolta sistematica dei real-world data; interoperabilità dei sistemi; MMR mirate; comunicazione chiara ed efficace tra medici e pazienti; formazione dei clinici e dei farmacisti; supporto di servizi altamente qualificati come il TIS. Dietro ogni numero – circa 140 milioni di nascite annue nel mondo – ci sono scelte cliniche complesse e vite reali. La Farmacovigilanza, in questo contesto, non è solo conformità regolatoria, è responsabilità collettiva, progetto di Salute Pubblica e pratica di cura informata, centrata sulla sicurezza della madre e del bambino.
A cura del GdL Farmacovigilanza “E. Montagna”